Medicine


Тиазидные диуретики – лучшая начальная терапия при гипертонии?

По результатам исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), опубликованным в Journal of the American Medical Association за 18 декабря, тиазидные диуретики не уступают по эффективности антагонистам кальция или ингибиторам АПФ.

«Результаты исследования ALLHAT говорят о том, что тиазидные диуретики по праву могут считаться средствами первого выбора при артериальной гипертонии (АГ)», считает д-р Jackson T. Wright Jr., вице-президент рабочей группы ALLHAT, а также директор клинической программы по АГ в Университетской Клинике Кливлэнда (Огайо). «Они эффективно снижают артериальное давление (АД) и предотвращают развитие осложнений гипертонии. Кроме того, они хорошо переносятся и стоят относительно дешево».

В ALLHAT вошли 42418 мужчин и женщин 55 лет и старше, с диагнозом АГ и как минимум одним дополнительным фактором риска ИБС. Участники рандомизированно получали хлорталидон (12.5-25 мг/сут), амлодипин (2.5-10 мг/сут) или лизиноприл (10-40 мг/сут). Первоначально была и четвертая подгруппа, получавшая альфа-адреноблокатор, однако в марте 2000 г. прием этого препарата был досрочно прекращен. Причиной послужило увеличение частоты сердечно-сосудистых событий (на 25%) и учащение госпитализации в связи с ухудшением течения сердечной недостаточности (в два раза), по сравнению с группой хлорталидона.

Среднее время наблюдения составило 4.9 лет. Основным параметром исхода была частота фатальной ИБС и нефатального инфаркта миокарда (ИМ), дополнительными – общая смертность, частота инсульта, ИБС, а также всех сердечно-сосудистых заболеваний.

«Исследование ALLHAT стало крупнейшим клиническим испытанием, посвященным проблеме АГ», отметил д-р Claude L’Enfant, директор Национального Института Сердца, Легких и Крови, один из координаторов проекта.

Не было обнаружено достоверных различий между группами амлодипина и хлорталидона по частоте фатальной ИБС, нефатального ИМ, общей смертности, частоте всех случаев ИБС, инсульта, всех сердечно-сосудистых заболеваний, стенокардии, коронарной реваскуляризации, поражения периферических артерий, рака или терминальной стадии почечной патологии. В группе амлодипина риск развития сердечной недостаточности оказался на 38% выше, чем в группе хлорталидона.

Группы лизиноприла и хлорталидона также не отличались по частоте фатальной ИБС, нефатального ИМ, общей смертности, частоте всех случаев ИБС, поражения периферических артерий, рака или терминальной стадии почечной патологии. Тем не менее, в группе лизиноприла был на 15% выше риск инсульта и на 10% - всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Как подчеркивают авторы, и в предшествовавших исследованиях отмечалась одинаковая частота сердечно-сосудистой патологии и инсульта на фоне приема хлорталидона и амлодипина, а также рост риска сердечной недостаточности (СН) при приеме амлодипина.

Рост частоты случаев СН в группе ингибитора АПФ был несколько неожиданным, поскольку ранее в плацебо-контролируемых испытаниях было продемонстрировано положительное влияние этой группы препаратов на суррогатные маркеры прогрессирования атеросклероза, а также на частоту сердечно-сосудистых и почечных событий при СН, диабете, патологии почек, поражении сосудов головного мозга. С другой стороны, и прежде появлялись сообщения о меньшей частоте СН на фоне приема диуретиков, по сравнению с ингибиторами АПФ.

В редакторской статье того же номера журнала д-р Lawrence J. Apel (Университет Johns Hopkins, Балтимор) отмечает: «Результаты исследования ALLHAT особенно ценны, поскольку самая эффективная терапия не оказалась самой дорогой по цене… Возникает резонный вопрос: почему врачи должны начинать с ингибитора АПФ (что чаще всего требует дополнительного назначения диуретика), в то время как монотерапия тиазидным диуретиком позволяет эффективно снижать АД и предотвращать сердечно-сосудистые осложнения гипертонии».