Medicine


Материал добавлен пользователем Voenvrach

Опыты на морпехах подтвердили вред раннего знакомства с алкоголем

Исследования, проведенные среди более чем 41 тысячи молодых рекрутов американской морской пехоты еще раз подтвердили известный медицинский факт - раннее знакомство с алкоголем с большой вероятностью приводит к развитию алкоголизма в будущем.

Группа исследователей из Военно-морского медицинского исследовательского центра (Naval Health Research Center) в Сан-Диего (Калифорния) под руководством доктора Сильвии Янг (Sylvia Y. N. Young) в течение 4 лет изучала пополнение морпехов - молодых людей в возрасте от 18 до 20 лет.

Предшествующие исследования показали, что в 2004 году 2,3% 12-летних подростков и 69,8% 21-летних юношей регулярно употребляли алкоголь. Примерно 4,4 миллиона американцев в 2004 году впервые попробовали алкоголь, причем 86,9% из них были моложе официального возраста «алкогольного» совершеннолетия - 21 года. Кроме того, количество молодых людей в возрасте 18-25 лет, злоупотребляющих алкоголем, среди морпехов было в два раза больше, чем среди аналогичных групп гражданских. Опросники для нового исследования были составлены с учетом этих результатов.

После обработки данных выяснилось, что молодые морпехи разбились на три группы: первая - злоупотребляющие алкоголем, имеющие высокий риск развития алкоголизма (14,8%); вторая - умеренно пьющие, не имеющие риска развития алкоголизма (45,1%) и третья - непьющие (40,2%).

Среди пьющих именно возраст алкогольной инициации оказался наиболее тесно связанным с риском развития алкоголизма - у тех, кто начал пить в 13-летнем возрасте, в 5,5 раз чаще попадали в группу злоупотреблявших алкоголем. Помимо основного, возрастного, фактора значение имели также уровень образования, сексуальное или психологическое насилие в анамнезе, курение, а также отягощенный семейный алкогольный анамнез.

Интересный факт: меньше всего пьющих оказалось среди тех, кто пошел в морскую пехоту с мотивацией «служить своей стране».

Авторы исследования подчеркнули, что полученные результаты еще раз подтверждают необходимость серьезной работы по уменьшению подросткового пьянства. Кроме того, объектами внимания полиции, медиков и социальных служб должны стать подростковое курение и проблема насилия, в том числе домашнего.

Результаты исследования опубликованы в декабрьском номере журнала Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine.

Постоянный адрес ссылки:

Опыты на морпехах подтвердили вред раннего знакомства с алкоголем

Оценка новости


Каждый четвертый француз - за свободную продажу конопли

Примерно каждый четвертый француз (23%) высказывается за свободную продажу конопли. Три года назад эту меру поддерживал лишь каждый шестой житель Франции (17%). Таковы итоги социологического исследования на тему \Французы и наркотики\, обнародованные в пятницу Французским наблюдательным комитетом по наркомании и токсикомании (OFDT), сообщает AFP.

Поворот в пользу либерализации закона о конопле наметился в различных секторах общественного мнения. Это, прежде всего, молодежь (за свободную продажу выступает 39% подростков и юношей в возрасте от 14 до 24 лет; в 1999 году эта доля составляла 24%) и те, кто \экспериментирует\ с коноплей (55 против 45%), но также \не употребляющие\ этот наркотик (14 против 10%).

В иерархии степеней опасности конопля (сегодня ее считают \самым опасным веществом\ 2% французов против 3,4% 3 года назад) отступила еще дальше назад. Если в 1999 году она занимала срединную позицию между алкоголем и табаком, то три года спустя французы стали считать ее менее опасной, чем табак.

Свыше двух третей (70%) французов считают, что злоупотребление алкоголем представляет более серьезную опасность для общества, чем наркотики; табак считают таковым 62% опрошенных. Более трех четвертей французов (77%) высказываются за запрет на продажу табачных изделий несовершеннолетним.

Пальма первенства по степени опасности по-прежнему принадлежит героину (42,6% ответов). Но на втором месте теперь стоит \экстази\ (21,4%), который обогнал кокаин (19,3%).

Постоянный адрес ссылки:

Каждый четвертый француз - за свободную продажу конопли

Оценка новости


Калининград. Зарегистрирована ассоциация частнопрактикующих врачей.

В Калининграде зарегистрирована ассоциация частнопрактикующих врачей, призванная цивилизовать стихийно возникший в рыночных условиях сектор народного здравоохранения. Об этом заявил председатель объединения Сергей Верченко.

Сергей Верченко отметил, что новая общественная организация намерена конструктивно сотрудничать с органами власти и государственной медициной в повышении уровня врачебных услуг населению области. Также, по его словам, ассоциация намерена защищать права своих членов, помогать им в повышении врачебной квалификации, заниматься наукой и просветительной деятельностью, сообщает ИА \Росбалт\. Входят же в нее медицинские работники, имеющие соответствующие сертификаты и лицензии, что гарантирует высокое качество оказываемых ими услуг. Как сказал Сергей Верченко, частный сектор медицины в области стремительно расширяется и вполне успешно конкурирует с государственным. Только официально здесь зарегистрировано почти 150 лечебных заведений и предприятий, не считая десятков медиков, ведущих платный прием пациентов, что называется, в приватном порядке. \От цивилизации этого рынка выиграют все, - говорит Сергей Верченко, - и защищенные законом врачи, и получающее от них налоги государство, и получающие качественные и доступные медицинские услуги жители области\.

Постоянный адрес ссылки:

Калининград. зарегистрирована ассоциация частнопрактикующих врачей.

Оценка новости


Свадьба, как фактор рождения сына

Для тех, кто собирается завести детей, будет интересно узнать, что мальчики чаще рождаются у тех пар, которые живут вместе как супруги – законные или гражданские.

А вот девочки чаще появляются на свет у женщин, живущих вне брака. Эти данные были получены в США.

Постоянный адрес ссылки:

Свадьба, как фактор рождения сына

Оценка новости


Ежедневное потребление яиц служит профилактикой рака молочной железы

Ученым из Университета Северной Каролины удалось установить большое наличие вещества, под названием холин в яйцах, в прочих продуктах его содержание значительно ниже. Именно это питательное вещество служит прекрасным профилактическим средством для снижения риска развития рака груди.

К участию в эксперименте, специалистами Университета было привлечено три тысячи женщин, которые включали в свой ежедневный рацион яйца. По результатам проведенного исследования были сделаны выводы о том, что содержание в большом количестве холина в организме значительно сокращается риск развития рака молочной железы.

Оптимальным количеством этого вещества считалось не менее четырехсот пятидесяти пяти миллиграммов и выше. Холин нормализует функционирование клеток.

При этом следует заметить, что он способен благотворно воздействовать на мозговую и нервную деятельность, улучшает память, оказывает положительное воздействие на сердечную деятельность и метаболизм. Такое положительное воздействие оказывается на организм в целом, независимо от пола человека и его возраста.

Также, была отмечена важность наличия этого вещества в организме беременных и кормящих женщин, ведь оно оказывает влияние на формирование плода, тем самым, предотвращая развитие у него врожденных дефектов. По этой причине, ученые рекомендуют всем женщинам, в качестве профилактики, включать в свой ежедневный рацион не менее двух-трех яиц.

Также, содержание холина обнаружено в таких продуктах питания, как печень и цветная капуста.

Постоянный адрес ссылки:

Ежедневное потребление яиц служит профилактикой рака молочной железы

Оценка новости


Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения

К.м.н. И.И. Садовникова
РГМУ

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ ЦП встречается у 1% населения.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Причины цирроза печени представлены в таблице 1.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоци тов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.

Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).

Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.

У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.

Классификация

Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основанную на минимуме критериев, согласно которой различают:

– мелкоузловую, или мелконодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);

– крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм);

– неполную септальную;

– смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов) формы.

В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994) циррозы различают по этиологии, степени активности, определяемой биохимическими тестами (активность АЛТ), морфологическими изменениями печени.

В зависимости от этиологии различают цирроз печени: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), болезнь и синдром Бадда–Киари, обменно–алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета) и цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночно–клеточной недостаточности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные.

Печеночно–клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайльду–Пью (табл. 2).

О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу (техника использования критериев: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель группы В в два балла, а в группе С – в 3 балла). Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения цирроза и его осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно–кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, и бикарбонатов, стадия печеночной комы

Клиническая картина

Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.

Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Основные, характерные симптомы связаны с наличием печеночно–клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных.

Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением на фоне печеночно–клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенэмии. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозно–расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.

Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности.

Этиологические варианты цирроза печени

Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита Д, который протекает с желтухой и выраженным синдромом цитолиза или холестаза), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).

Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется постоянно, несмотря на проводимую терапию. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями щелочной фосфатазы. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение антидельта–антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.

Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины.

В развернутой стадии преобладают диспептические жалобы – потеря аппетита, рвота, поносы. Диспептический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогрануломатозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, желчной фосфатазы, желчных кислот.

Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна.

Распространенность составляет 23–50 человек на 1 млн. взрослого населения, среди всех циррозов печени составляет 6–12%. Заболевают в основном женщины в период менопаузы.

Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям.

Осложнения цирроза печени

Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения – пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците (предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно–патогенной кишечной бактериальной флоре – под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства), сепсис.

Диагностика цирроза печени

Анамнестические данные – злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.

При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей, явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато–бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: исследование крови, лейкотромбоцитопения, анемия, характерные биохимические сдвиги: гипер–g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента и др., снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови. Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных циррозах обычно повышены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных преимущественно – IgG u IgM . Особенно значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных первичным билиарным циррозом печени. В этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М–2 и М–9, последней отводится особая роль в ранней диагностике первичного билиарного цирроза печени.

Значимость инструментальных методов исследования при данном заболевании различна.

УЗИ печени позволяет определить размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.

Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

Радионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc . При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.

Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.

Лечение

Лечебно–профилактические мероприятия у больных ЦП начинаются со вторичной профилактики:

– предупреждение заражения острым вирусным гепатитом, что, по данным статистики, приводит к смерти 50–60% больных в течение первого года с момента его развития;

– категорический отказ от алкоголя, что позволяет существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных;

– защита от гепатотоксических препаратов.

Этиотропная терапия для большинства форм ЦП на данный момент отсутствует.

Назначают полноценное сбалансированное 5–6–разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула (диета в пределах стола № 5). При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету, дополняя рацион продуктами, богатыми калием. При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.

Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь.

При циррозе печени средней активности для улучшения обмена печеночных клеток рекомендуются препараты, которые включают витамины (витамины В6 и В12, ко–карбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота), липоевую кислоту, экстракт расторопши. Курсы терапии расчитаны на 1–2 месяца. Все возрастающее значение среди данной группы препаратов приобретают лекарственные средства растительного происхождения. Очищенный сухой экстракт, получаемый из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны, и флавоноиды, – препарат Силимар оказывает выраженное гепатозащитное действие: подавляет нарастание индикаторных ферментов, стабилизируя клеточную мембрану гепатоцитов, тормозит процессы цитолиза, препятствует развитию холестаза. Он проявляет антиоксидантные и радиопротекторные свойства, усиливает детоксикационную и внешнесекреторную функцию печени, оказывает спазмолитическое и небольшое противовоспалительное действие. Достоверно доказано улучшение клинических проявлений в виде уменьшения субъективных жалоб со стороны пациентов, снижение биохимических показателей активности процесса в печени. По данным эксперимента получены следующие показатели: на 7–й день торможение нарастания активности для АСТ и АЛТ составило 54,8%, на 14 день – 66% от исходного фона АЛТ и несколько меньшее замедление для АСТ, отчетливое (на 33–60%) дозозависимое снижение активности ГГТ в сыворотке крови. Данные изменения фиксировались как в остром, так и в хроническом эксперименте. Желчегонная функция препарата отчетливо прослеживалась при минимальной дозировке 50 мг на кг веса на протяжении 1 и 2 часа исследования и выявила ее увеличение на 31,6% и 26,3% соответственно. Такие показатели синдрома холестаза, как холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза полностью пришли к норме, а билирубин и g-глутаминтранспептидаза снизились до цифр, превышающих норму в 1,4 и 2,1 раза, причем исходно они превышали норму в 3,1 и 5,4 раза. Кроме того, в клинических испытаниях отмечена отчетливая нормализация функции желчного пузыря у больных с проявлениями гипомоторной дискинезии. Именно эти моменты позволяют использовать Силимар у больных с поражением печени на фоне синдрома холестаза, в отличие от его аналогов. Препарат применяется в любом возрасте курсом от 25 дней до 1,5 месяцев по 1–2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды.

В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатиии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2–3 г в сутки, курс лечения 60–90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным введением препаратов в течение 10–20 дней. Аналогично проводят курс лечения эссенциале: внутрь по 2–3 капсулы 3 раза в день и внутривенно капельно 10–20 мл 2–3 раза в сутки на изотоническом растворе. Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно–клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев.

При вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV показано применение преднизолона в суточной доле 30 мг в день. Выраженная цитопения также является показанием к назначению. Постепенно дозу снижают по 2,5 мг каждые 2 недели. Поддерживающая доза – 15–7,5 мг подбирается индивидуально и принимается 2–3 года. Высокая степень активности и быстропрогрессирующее течение требуют высоких доз препарата – от 40 до 60 мг. Применение кортикостероидов в декомпенсированнной стадии заболевания не показано, так как они способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений со стороны желудочно–кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии.

Лечение больных асцитом осуществляется путем комбинирования диуретических препаратов: антагонистов альдостерона и препаратов тиазидового ряда. Эффективны комбинации спиронолактон – этакриновая кислота, спиронолактон – триампур, спиронолактон – фуросемид. Суточный диурез не должен превышать 2,5–3 л по избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез практически прекратили в связи с возникающей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции.

Эффективного лечения первичного билиарного цирроза печени нет. Кортикостероиды не оказывают существенного влияния на течение болезни, однако замедляют ее прогрессирование. Д–пеницилламин подавляет воспалительную реакцию соединительной ткани, развитие фиброза, снижает содержание иммуноглобулинов, уровень меди в гепатоцитах. Заметный эффект наблюдается лишь при длительном его применении (1,5–2 года). Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10–15 мг на кг веса длительностью от 6 месяцев до 2 лет приводит к улучшению биохимических показателей крови с исчезновением зуда кожи, слабости, анорексии. Временное облегчение приносит плазмаферез. Проводят трансплантацию печени.

Показаниями к оперативному лечению ЦП являются – выраженная портальная гипертензия с варикозно–расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение, с варикозно–расширенными венами пищевода без кровотечения; если выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензией; гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портокавальных анастомозов: мезентерикокавальный, спленоренальный в сочетании со спленэктомией или без нее. Противопоказаниями к оперативному вмешательству служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

Прогноз

Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5–15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная кома (40–60%) и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (20–40%), прочие причины – рак печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром.

Постоянный адрес ссылки:

Циррозы печени. вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения

Оценка новости


Китай хоронит новую жертву птичьего гриппа

В Китае от птичьего гриппа погибла 9-летняя девочка. Об этом сообщает Мировая организация здравоохранения (WHO), требующая принять меры противодействия распространению пандемии.

По сообщению государственного информационного агентства "Синьхуа", это 10-я смерть на счету вируса H5N1 в южной провинции Гуандун.

"Эпидемическая ситуация вызывает серьезные опасения. Особенно сейчас - весной, когда есть высокий шанс на вспышки птичьего гриппа из-за миграции перелетных птиц. Противостоять распространению эпидемии не могут по всему миру", - заявил репортерам представитель министерства сельского хозяйства Китая Инь Ченгджи.

Правительство Бельгии сообщило, что у гражданина страны госпитализированного после поездки в Китай с подозрением на смертельное заболевание, вирус не выявлен.

Представители мировой организации здравоохранения (WHO) сообщили в своем докладе, что штамм H5N1 начиная с 2003 года поразил 175 человек. 96 из них погибли. Ученые предупреждают об опасности видоизменения вируса к форме, которая сможет легко переходить от человека к человеку.

В среду, 8 марта, вопрос распространения птичьего гриппа обсуждался на заседании Организации Объединенных Наций. Высокопоставленный чиновник организации здравоохранения Дейвид Наваро, участвовавший в дебатах заявил, что смертельный вирус достигнет Соединенных Штатов в течение ближайшего года.

Ученые предупреждают о нехватке времени для создания вакцины, и обеспечения необходимых в мировом масштабе запасов, в случае видоизменения штамма.

Постоянный адрес ссылки:

Китай хоронит новую жертву птичьего гриппа

Оценка новости


Анализ, публикуемой в интернете, информации о профилактике и лечении рака

Исследователи из Плимутской медицинской школы провели анализ, публикуемой в интернете информации о профилактике и лечении рака. Было изучено 32 наиболее популярных англоязычных сайта. Большинство из них содержат качественную информацию, но высшую оценку получили только два сайта (US National Cancer Institute Cancer, and Quackwatch).

Три сайта рекомендовали посетителям избегать принятых в традиционной медицине методов лечения. Из 118 предлагаемых нетрадиционных методов и лекарственных средств были тщательно проверены пять наиболее популярных: коэнзим Q10, акулий хрящ, лаетрил, диета Герсона и омела белая. Все они, как было выяснено, не оказывают положительного действия на раковых пациентов. Авторы статьи, опубликованной в журнале \Анналы онкологии\ предлагают учредить специальный знак качества, который смогут использовать сайты, чья информация признана надежной и безопасной.

Постоянный адрес ссылки:

Анализ, публикуемой в интернете, информации о профилактике и лечении рака

Оценка новости


Зимой Россию посетят \знакомые\ вирусы гриппа

Нынешней зимой россиян вновь не минует эпидемия гриппа, однако больших масштабов она не достигнет. \В предстоящем эпидсезоне заболеваемость ожидается средней интенсивности\, заявила сегодня на пресс-конференции главный эпидемиолог Минздрава РФ Евгения Селькова. По ее словам, новые типы вируса гриппа не предвидятся, Россию посетят уже знакомые населению вирусы гриппа типа А/Москва, А/Новая Каледония и В/Гонконг.

Для профилактики заболеваемости гриппом осенью в России ежегодно проводится вакцинация. \Прививку получат дети дошкольного и школьного возраста и пожилые люди старше 60 лет\, - отметила Селькова. Она сообщила, что прошлом году экономический ущерб от эпидемии гриппа в стране составил 51 млрд рублей. Только прямые затраты на каждый случай заболеваемости гриппом оцениваются в 2 тыс. 130 рублей.

Постоянный адрес ссылки:

Зимой россию посетят знакомые вирусы гриппа

Оценка новости


Эксперты уверены, что целью всех реструктуризаций государственных аптек является их предпродажная подготовка

Готовится грандиозная распродажа государственных аптек. По всей стране розничные точки торговли лекарствами власти объединяют в новые ГУПы и МУПы. Эксперты уверены, что целью всех реструктуризаций является предпродажная подготовка предприятий. Пермские власти уже официально заявили о намерении продать свежеиспеченный МУП частной сети. Государственных аптек скоро может вообще не остаться.

В России сейчас насчитывается около 19 тыс. аптечных учреждений, не считая киосков. Около 40% из них до сих пор остаются в государственной или муниципальной собственности. Владения частного бизнеса на аптекарском рынке по регионам сильно различаются. Например, в Питере, по данным Ассоциации аптечных учреждений "Союзфарма", с начала 2000 года до конца 2003-го число государственных аптек в общем количестве фармпредприятий снизилось с 62% до 28%, а их доля в городских розничных продажах сейчас не превышает 10-15%. В Москве муниципальными пока остаются около половины аптек (всего их более 600), которые обеспечивают треть продаж лекарств в столице.

Розничные лекарственные точки, принадлежащие государству, часто являются убыточными. Именно этот довод в первую очередь приводят местные власти, когда начинают заниматься реструктуризацией аптек. Этот процесс сейчас идет по всей стране. В апреле 2004 года мэр Москвы Юрий Лужков дал задание городскому департаменту здравоохранения подготовить проект объединения муниципальных розничных точек в единый ГУП. Сеть, которая в результате может образоваться, станет самой крупной в столице по количеству точек.

Аналогичные шаги предприняли и питерские власти. Юрий Щербук, председатель городского комитета по здравоохранению, предложил создать из 146 муниципальных аптек четыре сети, а также выделить в отдельный ГУП гомеопатическую аптеку с возможным последующим преобразованием их в акционерные общества со 100%-ным участием города. "Это инвестиционная привлекательность аптек", - утверждает Щербук. Решение о реформировании было принято на заседании городского правительства 2 апреля 2004 года.

Объединить государственные розничные точки по торговле лекарствами и создать для них единый склад решило и правительство Республики Мордовия. Местный Минздрав надеется за счет этого снизить торговую надбавку до 10-15% (сейчас она нередко достигает 40-50% в рознице). Консолидировать заказы аптечных ГУПов в конце апреля решил совет администрации Красноярского края.

Дальше всех пошли власти Пермской области. Они не только объединили 50 аптек, 19 аптечных пунктов и 30 киосков в МУП "Пермские аптеки", но и объявили о своем намерении продать активы этого предприятия сети ICN-"Чудо доктор", управляемой инвестиционной компанией "Профит Хаус". По экспертным оценкам, на долю "Пермских аптек" приходится около 30% областного рынка розничной торговли лекарствами, и стоить эта сеть может около $5-6 млн. Но Александр Бесфамильный, заместитель главы местной администрации, все равно считает МУП лишней нагрузкой для города.

В целом крупные частные аптечные сети, по мнению Николая Демидова, исполнительного директора ЦМИ "Фармэксперт", в этом году могут потратить на покупку новых розничных точек около $100 млн., а в результате покупки региональных сетей общее количество их точек продаж увеличится как минимум в полтора раза. "По количеству сделок розничный сектор в этом году станет сегментом номер один на фармрынке, а по их объему наверняка обгонит производство", - считает Демидов. Небольшим аптечным объединениям и отдельным розничным предприятиям придется побороться за сохранение своего бизнеса. Середнякам придется искать для себя на рынке узкоспециализированную нишу. Многое, по мнению Демидова, будет зависеть и от ценовой политики мелких сетей. Отдельные аптеки будут вымирать, поскольку им никогда не удастся получить у дистрибьюторов такие скидки, которые даются сетям.

Эксперты уверены, что проходящие в различных регионах объединения муниципальных аптек производятся с целью их предпродажной подготовки. "В число государственных аптек входят как эффективно работающие, так и откровенно нерентабельные. Естественно, частным компаниям выгоднее купить только те, которые приносят прибыль. Объединяя все аптеки в единую сеть, чиновники гарантируют продажу их всех одновременно, не оставляя себе балласта в виде нерентабельных предприятий", - считает Настасья Иванова, генеральный директор "Национальной дистрибьюторской компании".

Как отразится переход государственных аптек в частную собственность на потребителях, пока сказать сложно. С одной стороны, частные сети обычно делают прибыль на обороте и не увлекаются чрезмерными розничными наценками, так что цены скорее всего мало изменятся. С другой стороны, Айдар Ишмухаметов, председатель совета директоров группы компаний "Ремедиум", считает, что частники не стремятся обеспечивать льготный отпуск лекарств, не содержат низкорентабельные производственные отделы и не имеют права отпускать препараты, содержащие наркотические вещества.

Инна Коломейская, "Государственные аптеки будут продавать оптом", "Финансовые известия", 18.05.2004 10:30

Постоянный адрес ссылки:

Эксперты уверены, что целью всех реструктуризаций государственных аптек является их предпродажная подготовка

Оценка новости


Пищевая аллергия будет побеждена?

Британские ученые нашли уникальный способ нейтрализовать в продуктах питания протеины, которые вызывают аллергические реакции. Это настоящий научный прорыв, который сможет изменить жизни миллионов людей на планете и сократить смертность от аллергии.

Исследователи обнаружили, что, если пропустить через семена кунжута электрический ток, структура протеина семени меняется, и 95% аллергенов в нем исчезает. Для такой обработки небольшое количество смоченного семени 20 раз в течение трех тысячных секунды пропускают через напряжение 70 тыс. вольт. Примечательно, что при такой обработке вкусовые качества и текстура семени остается неизмененной.

При этом ученые сами признают, что не знают, почему такая обработка помогает лишить продукт аллергенной составляющей. В настоящее время аналогичные эксперименты проводятся с орехами и молоком, и ученые уверены, что смогут получить аналогичные результаты и здесь.

Постоянный адрес ссылки:

Пищевая аллергия будет побеждена?

Оценка новости


Чикагский химик Арун Гош разработал технологию синтеза органических соединений семейства амфидинолидов

Многие из этих веществ препятствуют росту злокачественнных опухолей и поэтому считаются перспективными средством борьбы с онкологическими заболеваниями. До сих пор единственным источником амфидинолидов были микроскопические плоские черви, обитающие лишь в прибрежных водах Японии и Вирджинских островов.

Методика профессора Гоша открывает возможность получения амфидинолидов в количествах, достаточных для всестороннего изучения их терапевтического потенциала.

Постоянный адрес ссылки:

Чикагский химик арун гош разработал технологию синтеза органических соединений семейства амфидинолидов

Оценка новости


Не ищите мужа по гороскопу

Наверняка, хотя бы раз в жизни каждый человек интересовался тем, какие знаки зодиака наиболее совместимы с его с точки зрения совместной жизни. Кто-то об этой информации моментально забывает, а кто-то и вправду начинает искать партнера, руководствуясь гороскопом.

Психологи из университета штата Мичиган решили проверить справедливость гороскопов, публикуемых в прессе, и изучили 3000 семейных пар (как счастливых, так и часто конфликтующих). Так действительно ли совместимость супругов может определяться знаками зодиака? Оказалось, что в 99% случаев астрологические прогнозы на этот счет абсолютно не оправдались! Конечно, это не значит, что астрология вообще не имеет смысла. Но те популярные гороскопы, которые публикуются в любом глянцевом журнале или газете просто не имеют к серьезной астрологии никакого отношения. А потому, партнера лучше все-таки выбирать не по гороскопу, а руководствуясь собственной интуицией.

Постоянный адрес ссылки:

Не ищите мужа по гороскопу

Оценка новости


Алкоголь мешает хирургам

Употребление алкогольных напитков перед хирургической операцией, вне зависимости от ее вида и сложности, резко увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений. Об этом сообщили испанские врачи из Университета Йена.

Как показали проведенные ими исследования, в которых приняли участие 717 человек, употребление даже небольших количеств алкоголя увеличивает риск развития послеоперационных инфекций на 15-20 процентов. Если же человек, пытаясь успокоиться, выпивает перед операцией, например, не один, а 5-6 бокалов вина, вероятность того, что послеоперационный период будет протекать далеко не гладко, увеличивается на 40-50 процентов.

Постоянный адрес ссылки:

Алкоголь мешает хирургам

Оценка новости


Историю болезни пациента врачи \скорой\ будут получать в пути

Рассчитывать на более оперативную и квалифицированную помощь \неотложки\ смогут москвичи в ближайшем будущем. Выйти на новый качественный уровень в медицинском обслуживании столичных жителей поможет создаваемая сейчас навигационно-диспетчерская система, призванная управлять выездными бригадами \скорой помощи\.

Как сообщили в Управлении транспорта и связи правительства Москвы, в настоящее время на городской станции "Скорой помощи" существуют сложности даже с обычной телефонной связью с "каретами". Поэтому в большинстве случаев вызовы распределяются непосредственно на подстанциях. Очевидно, что такое положение вещей способствует потере драгоценного для пациентов и врачей времени.

Чтобы максимально повысить эффективность одной из самых важных оперативных служб города, власти столицы распорядились подключить станцию "Скорой помощи" к общегородской системе навигации и телематики. Подобная автоматизированная система посредством спутниковой связи способна моментально определить местонахождение любого объекта. Информация о его координатах будет передаваться в диспетчерский центр "неотложки", где, направляя бригаду, станут выбирать наиболее близкий к месту вызова автомобиль. Кроме того, вновь созданная навигационно-диспетчерская система поможет поставить диагноз еще до прибытия к больному. Так, при получении вызова медики смогут ознакомиться с электронной версией истории болезни пациента прямо в автомобиле. Это станет возможно благодаря терминалам, которыми в рамках запуска системы оборудуют кареты "скорой помощи". Также при помощи терминалов, представляющих собой микрокомпьютер со встроенным GSM-телефоном, можно будет уже по дороге в стационар получить необходимые консультации других, более "узких" специалистов. Подобные новшества особенно важны для кардиологических бригад и реанимобилей.

Предполагается, что в нынешнем декабре навигационно-диспетчерская система пройдет "обкатку" на машинах 15–20 бригад столичной "неотложки". А уже через год "чудо-связью" планируется оснастить почти все кареты "скорой помощи".

Постоянный адрес ссылки:

Историю болезни пациента врачи скорой будут получать в пути

Оценка новости


Крупный младенец — это плохо

British Medical Journal опубликовал сводный обзор 24 исследований, доказывающих, что большой вес при рождении и быстрые темпы прибавки в весе у детей имеют неблагоприятные последствия для их дальнейшей судьбы: такие дети подвержены более высокому риску ожирения.

Посвященные этой теме исследования, проводились в США, в ряде европейских стран, а также в странах Азии и Латинской Америки, сообщает «Рейтер». В результате ученые выяснили, что с риском ожирения в будущем коррелируют как высокий индекс массы тела при рождении, так и высокие темпы прибавки в весе в первые два года жизни. Выводы специалистов гласят: питание беременных женщин не должно быть избыточным, чтобы обеспечить оптимальный вес ребенка при рождении. Кроме того, грудное вскармливание младенцев обеспечивает их всеми необходимыми питательными веществами и предотвращает избыток калорий, что важно и в этом нежном возрасте.

Постоянный адрес ссылки:

Крупный младенец — это плохо

Оценка новости


Немецкий психолог основал курсы для стесняющихся посещать общественные туалеты

Немецкий психолог Филипп Хаммельстейн основал психологический тренинг для людей, испытывающих эмоциональные проблемы при посещении общественных туалетов.

Он уже в течение двух лет возглавляет работу по изучению этого феномена в Дюссельдорфском университете Генриха Гейне. По оценке ученого, от 3 до 7 процентов мужчин страдают синдромом Башфула Бладдера, сообщает Ananova.

При пользовании общественным туалетом они испытывают психологические проблемы, особенно если рядом с ними стоит посторонний человек, или даже просто потому, что они боятся, что кто-то может войти в туалет.

В каждом случае доктор Хаммельстейн изучает подсознательные причины страха перед тем, как отправить пациента в общественные уборные на вокзалах и в супермаркетах.

Перед тем как он отправляет пациента в туалет, он заставляет выпить его, по меньшей мере, пол-литра воды.

"После этого они говорят мне, как сильно им надо сходить в туалет и оценивают необходимость по десятибалльной шкале. Я не отпускаю их туда пока уровень необходимости не достигнет как минимум семи", - рассказал психолог.

Постоянный адрес ссылки:

Немецкий психолог основал курсы для стесняющихся посещать общественные туалеты

Оценка новости


Продажа песка в новосибирске